Стерилизация в современной стоматологии: Поймите, как делать правильно!

Повторная обработка инструментов включает сложные гигиенические процедуры и протоколы, которые необходимо постоянно пересматривать, оптимизировать и обновлять в соответствии с последними достижениями науки и техники. Важен каждый этап цикла гигиенической обработки, особенно, очистка.

Стерилизацию - последнюю по порядку, но не по степени важности процедуру – определяют как:
"Проверенный на практике процесс, который используется для освобождения изделия от жизнеспособных микроорганизмов" - Европейская Норма 13060.

Будучи в постоянном контакте с врачами и медсестрами, я понимаю повышенное внимание к стерилизации, которое мотивирует меня улучшать гигиену в профессиональной практике.

Возникают все более конкретные вопросы, например:

  • Является ли мой способ стерилизации устаревшим и неподходящим?
  • Годится ли до сих пор метод повторной обработки для всех моих инструментов?
  • Если нет, то каковы могут быть последствия?
  • Как правило, стерилизаторы позволяют осуществлять много циклов – зачем?
  • Нужны ли они мне все, и зачем их так много?
  • Я путаюсь в том, какой цикл обеспечивает наибольшую безопасность?
  • Я должен полагаться на своих сотрудников. Требуется ли специальное обучение и как часто оно должно повторяться?
  • Какими бывают "типичные ошибки", совершаемые моими сотрудниками, в результате которых изделия оказываются нестерильными?
  • Упаковка остается влажной после окончания цикла, является ли ее содержимое стерильным?

Все эти вопросы исключительно важны, и на них следует получить четкий ответ, чтобы гарантировать безопасность врачей, сотрудников клиники, пациентов и членов их семей. Цель этой статьи заключается в том, чтобы познакомить с риском использования неподходящих стерилизаторов и циклов, которые могут увеличить риск инфекции.

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (HCAI), которые также называют "нозокомиальными инфекциями", относятся к инфекциям, возникающим во время пребывания в лечебных учреждениях, включая и заболевания сотрудников. По сообщениям ВОЗ в мире каждый год инфицируется 2 миллиона пациентов, что приводит к длительному пребыванию в больнице, огромным расходам для системы здравоохранения (и для пациентов) и значительной смертности, так как приблизительно 100000 из них умирают. Более тревожным является то, что, несмотря на внедрение усовершенствованных гигиенических процедур, постоянное обновление оборудования, использование более ориентированного и лучше обученного персонала, ни одно учреждение или страна до сих пор не решили этой проблемы. Я считаю необходимым для специалистов в области здравоохранения обратить больше внимания на осуществлении любых мер, которые способны улучшить эту ситуацию!

Каким должен быть идеальный метод стерилизации?

Это тепло, которое убивает микроорганизмы. Влажное тепло в виде насыщенного пара является самым эффективным, экономичным и экологически безопасным средством стерилизации. Пар также является и самым безопасным средством при условии, что будет выбран такой цикл стерилизации, который в наибольшей степени соответствует обрабатываемым инструментам. Очевидно, что обработка обернутых кассет с инструментами для имплантологии требует гораздо более интенсивного воздействия по сравнению со (сплошным) неупакованным наконечником, бором или зондом. Паровые стерилизаторы обычно предлагают несколько циклов, отличающихся уровнем воздействия и эффективности.

"Энергия" пара для вашей пользы

Пар обладает способностью накапливать энергию, а затем распространять "убийственную" энергию. В сравнении с сухими тепловыми стерилизаторами, которые широко используются до сих пор, пар выделяет в загрузку в 300 раз больше энергии, что вызывает резкое уменьшение плато стерилизации (3 минуты против 60 минут) и сокращение общего времени цикла, хотя и при более низкой и щадящей температуре (134°C против 180°C). Помимо сокращения времени гораздо более ценным для пользователя является то, что все инструменты, включая высоко- и низкоскоростные наконечники, можно обрабатывать неоднократно, не ухудшая их характеристики.

Есть ли стандарт для стерилизаторов?

Стандарт EN 13060 является европейской нормой для малых паровых стерилизаторов, которые широко используются в медицинских учреждениях, стоматологических клиниках, а также все шире мастерами по татуировке, пирсингу и ветеринарными хирургами. Эта норма, изданная в июне 2004 г, повысила уровень требуемой эффективности настольных стерилизаторов до больничного класса, что действительно улучшило профилактику перекрестной инфекции. Она с очевидностью определяет, какой должна быть техническая конструкция стерилизатора. Впрочем, для пользователя более важно описание и классификация типов или семейств загрузки, а также классы B, S и N цикла стерилизации. Следует отметить, что большинство производителей стерилизаторов даже за пределами Европы ссылаются на стандарт EN13060.

НОВОЕ ПОКОЛЕНИЕ

В каком случае циклы могут не соответствовать загрузке?

Каждый аппарат от каждого производителя выполнен по-разному. Каждый имеет собственную конструкцию и технологию. Внутренние части постоянно миниатюризируются и усложняются, что создает сложности для процесса стерилизации. Сложность каждого изделия соответствует определенному сопротивлению проникновению пара. Стандарт Австралии/Новой Зеландии однозначно подчеркивает: "Выбор стерилизатора и выбираемые циклы стерилизации могут не подходить к конкретным изделиям или типам загрузок". AS/NZ 4815:2006.

Как уже сказано выше, пар – это идеальное средство для стерилизации при условии, что он контактирует со всем внешними и внутренними поверхностями инструмента. Что может помешать пару попасть во все внутренние полости? Просто воздух. Следовательно, начальная фаза удаления воздуха, называемая, фазой предварительного вакуума, является критически важной. Уровень остаточного воздуха внутри камеры и загрузки можно снизить почти до 0%, чтобы обеспечить правильное проникновение пара в самые сложные изделия, например, высоко- и низкоскоростные наконечники или пористые изделия. Воздух, захваченный внутри полости, не позволяет пару попасть к внутренним поверхностям и, следовательно, стерилизовать их. Дополнительная трудность возникает, когда предметы вложены в пакет для упаковки или обернуты. Вот почему многие инструкции подчеркивают, что "Неправильный выбор цикла может в результате дать нестерильный инструмент".

Чтобы проверить этот пункт, было проведено следующее испытание:
Стеклянная пипетка длиной 30 см, открытая с обоих концов, была заполнена жидкостью, а затем обработана с использованием циклов B и N для сравнения и иллюстрации соответствующего удаления воздуха из них и способности к проникновению пара.

Steam penetration capacities

На нижней картинке (цикл N типа) видно, что пар не смог удалить жидкость из центральной полости трубки. Следовательно, эта часть внутренней поверхности не была подвергнута процессу стерилизации.

Обширная классификация загрузок

В таблице ниже приводится классификация загрузок в соответствии со стандартом EN13060. Фактически имеются 6 "семейств" загрузок: обрабатываемые необернутыми и хранящиеся стерильными до момента использования , обернутые или дважды обернутые, помещенные в пакет для упаковки, (хранение и транспортировка). В целом, имеются 18 типов загрузок, относящихся к 18 разным случаям. Поэтому стандарт описывает соответствующие методы испытаний, с помощью которых производитель может подтвердить, что циклы способны обрабатывать загрузки, для которых они спроектированы. Испытания нужно проводить и документально оформлять в так называемом " type test" перед тем, как запускать производство любого нового стерилизатора или цикла.

Load classification
Description of the18 load types.
Instruments
Ассортимент изделий с узкими полостями.

Описание циклов B, S, N

Sterilisationszyklen



Цикл N
Предназначен исключительно для обработки необернутых (Naked) сплошных изделий (№ 1 в таблице).
Транспортировка и хранение исключены, рассчитано только на немедленное использование.

Цикл S
Предназначен для обработки определенных изделий (Specific products), указанных производителем в таблице циклов. Важно помнить, что этот цикл подходит только для тех загрузок, на которые он рассчитан.

Цикл B
Обеспечивает стерилизацию медицинского класса в большом (Big) стерилизаторе. Он обрабатывает 18 типов загрузок, указанных в стандарте и показанных в таблице выше.

Как пользователи могут узнать, что циклы стерилизации соответствуют загрузке?

Производитель должен привести подробную таблицу циклов, в которой указаны все возможные циклы, их классы (B-S-N) и для каких загрузок они подходят. В этом случае пользователь обязан гарантировать, что выбранный цикл был подходящим для стерилизуемых инструментов. Неверный выбор цикла может привести к получению нестерильных изделий и увеличить риск перекрестной инфекции. Лучше всего, конечно, использовать цикл класса В. В этом случае врач будет уверен, что при выборе цикла он не ошибется. Нет необходимости в специальном обучении сотрудников относительно типов загрузки и циклов.

Сколько циклов нам нужно?

Обычно стерилизаторы предлагают до 10 и более циклов, что сразу можно рассматривать как преимущество. Однако лишь один или два из них могут быть циклами класса В при 134°C и (или) при 121°C. Возможен еще цикл, который называется "134-PRION" (или "Продленный"). Он отличается наличием более длинного плато времени 18 минут, что согласуется с рекомендациями ВОЗ о дезактивации прионного белка (CJD: коровье бешенство).

Все прочие циклы относятся к классам S или N, и при их выборе приходится полагаться на оценку, опыт и ответственность оператора. Некоторые циклы, которые обычно называют "быстрыми" или "мгновенными" на удивление быстры, что ценно, но… в этом случае есть риск, так как они предназначены для ограниченного числа типов загрузки. С точки зрения закона цикл класса В исключает необходимость доказывания совместимости нагрузки и цикла. Он определенно безопаснее!

Какой цикл подходит для моей загрузки?

Насколько быстро работает стерилизатор?

Чтобы сравнить аппараты разных производителей и применяемые технологии, я буду говорить исключительно о циклах класса В. Хорошо сконструированные стерилизаторы и В-процессы имеют максимальное время цикла около 45 минут, включая сушку. Некоторые быстрые В-циклы (не мгновенные), рассчитанные на меньшие (более легкие) загрузки, длятся 20-30 минут, включая сушку. Любой стерилизатор рекомендуется испытывать перед покупкой, чтобы убедиться в правильности заявляемых характеристик. Учтите, кроме того, что общее время колеблется в зависимости от веса и числа обрабатываемых инструментов.

Почему сушка так важна?

После окончания цикла и открывания двери невысушенные изделия и пакеты для упаковки нельзя считать стерильными и извлекать их для хранения и использования. Во многих инструкциях ссылаются на этот важный пункт. Влажные пакеты для упаковки являются проницаемыми, позволяя микроорганизмам проникать и размножаться в них. Остаточная влага в инструментах с передачей механического момента будет значительно сокращать срок их службы. Очевидно, что фаза сушки является критической фазой для любого цикла.

Сколько я должен потратить?

В заключение, я могу сказать, что эффективный гигиенический протокол, включающий четко определенные процедуры, хорошо обученный персонал и современное оборудование, стоит дорого. Однако решения не должны всегда определяться только ценой. Приоритет должен быть отдан безопасности персонала и пациентов. Одна-единственная ошибка может привести к драматическим последствиям, с гораздо большими расходами, а врач будет привлечен к ответственности в случае возникновении перекрестной инфекции.

Кристиан Стемпф (Christian Stempf)<br />Гигиенический консультант W&H.

Christian Stempf

Гигиенический консультант W&H.

Об авторе

Кристиан Стемпф занимается вопросами предотвращения инфекции и стерилизации более 20 лет. Он является членом Французской и Европейской комиссий по гигиене и членом рабочих групп, которые сформулировали первую Европейскую Норму о малых паровых стерилизаторах.