Des conditions parodontales optimales pour une implantation réussie

Dr Jan H. Koch, Allemagne

Le biofilm est la première cause de perte osseuse d’origine inflammatoire autour des dents et des implants. Pour aider les patients concernés par ce problème, il faut poser un diagnostic, éliminer le biofilm et, si nécessaire, démarrer un traitement.
Selon la méthode de travail « No Implantology without Periodontology » de W&H, la prévention doit permettre d’obtenir des tissus stables avant la pose de l’implant, et la réussite de l’implant à long terme repose sur les soins de suivi - des résultats profitables à la fois pour le patient et pour l'équipe de soin.

Les traitements implantaires peuvent considérablement améliorer la qualité de vie après la perte de dents.^{[1, 2]} Le pronostic à long terme est généralement bon mais des complications biologiques sont fréquentes.^[3] Une péri-implantite et le premier stade de la maladie, la mucite, surviennent chez de très nombreux patients.^[4] Leur cause principale, comme dans le cas d’une parodontite ou d’une gingivite, est le biofilm buccal.^{[5, 6]} Cette communauté microbienne est également susceptible de favoriser de graves maladies systémiques en cas de modification pathologique, par exemple une endocardite et des maladies inflammatoires de l'intestin.^[7]

La distinction entre la flore microbienne en cas de parodontite et de péri-implantite n’est possible qu’en allant dans le détail.^[8] A l'inverse d’une situation saine, dans ces deux maladies c’est surtout la quantité et l'agressivité des microorganismes pathogènes qui se modifient.^{[5, 6]} La perte osseuse autour des implants est généralement plus rapide et provoque des anomalies beaucoup plus étendues qu'autour des dents.^[9] Il est donc nécessaire de procéder à des soins préventifs avant une implantation.

Évaluation des risques - traitement parodontal

La parodontite est un facteur de risque central des inflammations péri-implantaires. Les patients souffrant d’une parodontite non traitée courent ainsi un risque considérablement plus élevé de déclarer des inflammations péri-implantaires, jusqu’à perdre leur implant.^[10] Ce risque est également plus élevé lorsque les patients initialement traités n'intègrent pas de traitement parodontal conservatoire/de programme de suivi.^[11]

Des parodontologues de premier ordre recommandent à cet égard de toujours effectuer un dépistage avant l'implantation, par exemple à l'aide du Periodontal Screening Index (PSI) ou du Periodontal Screening and Recording.^[12] Ces tests évaluent aux emplacements sélectionnés les saignements au sondage ainsi que les profondeurs de poche. En cas de résultats probants, une situation parodontale complète doit être évaluée.^[13]
Il est également tout aussi important de procéder à une anamnèse médicale méticuleuse comportant les antécédents systémiques.^[13] Ces derniers fournissent des informations importantes sur un risque accru d’inflammation, par exemple en cas de diabète contrôlé de manière non optimale.^[14] Les patients doivent être informés des risques correspondants, y compris ceux relatifs aux implants.

Si nécessaire, un traitement parodontal préventif est effectué. Un nettoyage dentaire professionnel contribue dans un premier temps à des conditions gingivales saines. Il permet d’éliminer le tartre (Fig. 1) et le biofilm (Fig. 2) jusque dans le sulcus gingival. En association à des consignes d’hygiène buccodentaire méticuleuses,
il élimine également à long terme le risque de récidives d'inflammation chez le patient.^[15]

Traitement implantaire proactif

Si le patient est bien soigné de manière préventive et, le cas échéant, reçoit un traitement parodontal, la pose d’un implant peut être planifiée. De mauvais soins prothétiques sur implant favorisent la formation de biofilm.^[21] Afin d'éviter cette formation, il faut veiller, dès la planification, à définir des emplacements corrects pour les implants, en établissant également des distances suffisantes avec les dents adjacentes ainsi qu’une orientation axiale idéale. Pour favoriser la cicatrisation de l’implant et le pronostic à long terme, le site implantaire doit être d’une taille suffisante et les tissus mous bien vascularisés. Une augmentation peut s’avérer nécessaire, avant ou pendant l’implantation, pour y parvenir. En revanche, le choix du moment de la pose de l’implant et du démarrage du traitement est moins déterminant. ^{[22, 23]}

Pour des traitements implantaires prévisibles et stables, il est en outre important de préparer le site implantaire avec les méthodes appropriées et le bon matériel. Pour y parvenir il convient d’utiliser des moteurs d'implantologie performants, associés à des contre-angles de chirurgie. Lors de la préparation, il faut veiller à maintenir une faible vitesse de rotation ainsi qu’un flux abondant de liquide de refroidissement stérile.^[24] Dans le cas inverse, l’os risque de surchauffer et la cicatrisation d’être compromise.

Il est également possible de préparer le site implantaire à l’aide de systèmes de piézochirurgie pour lesquels il existe des kits d’inserts spécifiques.^[25] Il est possible de traiter les os de manière à la fois douce et très efficace avec d'autres inserts spécifiques. Ils sont indiqués par exemple pour un clivage de la crête alvéolaire, une extraction dentaire chirurgicale et la préparation de blocs osseux ou de fenêtres latérales pour des augmentations.^[26] Les appareils de piézochirurgie sophistiqués sont très peu invasifs pour les tissus mous.

Mesure de stabilité et chirurgie osseuse

Lorsqu’un implant vissé se trouve dans sa position finale, il est possible de déterminer la stabilité primaire de façon fiable et précise à l'aide de l'analyse de fréquence de résonance. Cette technique est disponible séparément ou comme module optionnel d’un moteur d'implantologie. En cas de quotient de stabilité de l'implant (ISQ) à plus de 66, il est possible de procéder à une mise en charge précoce ; à plus de 70 à un traitement immédiat.^[27]

Un protocole de mise en charge fondé sur la valeur ISQ améliore le pronostic de soins. La mesure seule de la résistance au vissage n'apporte à l’inverse aucune sécurité clinique comparable.^[28] Si des valeurs ISQ inférieures sont mesurées après la pose de l'implant, un protocole en deux étapes est généralement choisi. Après la mise en charge, une nouvelle prise de mesures permet de déterminer si l’ostéointégration a réussi (stabilité secondaire) et si, à cette date, une mise en charge est déjà prévisible.^[29]

Prothèses hygiéniques

Afin de garantir des restaurations implantaires durables, le profil d’émergence doit être atraumatique pour les tissus. La connexion implant-pilier, le matériau, la surface et le profil d'émergence doivent être biocompatibles et présenter une résilience mécanique durable. Les éléments transgingivaux doivent également être accessibles pour permettre un nettoyage individuel et professionnel, ainsi que pour le sondage.^[20]

L’intégration définitive et immédiate de piliers ou d'autres éléments sur l'implant (protocole « one abutment, one time ») a également fait la preuve de son efficacité.^[30] Associé à une bonne hygiène buccodentaire et à des tissus sains, ce protocole peut sans doute permettre d'améliorer la stabilité du maintien de l’implant dans la cavité buccale par rapport au cas où les éléments doivent être remplacés plusieurs fois - une condition nécessaire à une bonne santé péri-implantaire.

Qu’il s’agisse de couronnes, de bridges, de prothèses partielles ou complètes, la superstructure implanto-portée doit être conçue de façon à pouvoir être entretenue sans difficultés par le patient.^[20] De plus, une distance d’au moins 2 mm entre l’os et le bord muqueux de la prothèse est à recommander pour prévenir les infections et une perte osseuse ultérieure.^[31]

L’hygiène buccodentaire quotidienne est soigneusement adaptée à la nouvelle prothèse et les patients doivent en être correctement informés.^[34] Complétée par un traitement professionnel du biofilm, elle garantit une bonne efficacité préventive.^[35] Ainsi, une intervention de suivi rigoureuse permet à elle seule de réduire le risque de péri-implantite de 43,9 % (aucun suivi) à 18,0 %, soit de plus de la moitié.^[36] Les systèmes à ultrasons dotés d’instruments spécifiques préservant les matériaux conviennent ici particulièrement, comme par exemple le PEEK (Fig. 5) ou des instruments manuels appropriés.^[37]

Prévention mécanique de la mucite

Pour les patients souffrant de parodontite, le suivi péri-implantaire passe par un dépistage régulier avec examen clinique du tissu parodontal et péri-implantaire pour écarter tous signes d’inflammation, sondage et, si nécessaire, diagnostic radiographique.^[9] Ces interventions de prévention répétées deux à quatre fois par an se sont révélées efficaces.^[17] Une profondeur de sondage et un saignement sont plus fréquents chez les patients souffrant de péri-implantite que chez les patients souffrant de mucite. La sécrétion de pus est uniquement associée à la péri-implantite.^[38]

En présence d’une mucite, l’élimination professionnelle du biofilm supragingival et subgingival réduit le risque d’inflammation pouvant évoluer en péri-implantite. L’utilisation d’antibiotiques locaux et systémiques comme mesures de soutien ou l’aéropolissage n’apporte toutefois aucun bénéfice supplémentaire. ^{[20, 39]}

Traitement de la péri-implantite

Une perte osseuse péri-implantaire peut survenir même en cas de bons soins préventifs, par exemple à cause d’une hygiène buccodentaire insuffisante. En cas de dégâts limités, un traitement non chirurgical est majoritairement privilégié, sous la forme d'un détartrage péri-implantaire.^[37] Le détartrage mécanique à l’aide de systèmes à ultrasons adaptés, le cas échéant associé au laser ER:YAG, à la thérapie photodynamique antibactérienne, à l’aéropolissage ou à une antibiothérapie locale ou systémique, offre des résultats prometteurs.^[37]

Si un traitement à l’aveugle n’est plus possible, la péri-implantite doit être traitée par chirurgie par lambeaux et les surfaces implantaires soigneusement décontaminées. Il faut pour ce faire préparer une réclinaison en retirant le tissu enflammé et en nettoyant la surface supérieure de l’implant, par exemple à l'aide de systèmes à ultrasons ou de piézochirurgie. Les mesures de régénération osseuse entreprises par la suite sont efficaces.^[40] Des inserts de piézochirurgie spécifiques sont disponibles pour le traitement chirurgical de défauts parodontaux.

Après le traitement, le patient reçoit de nouveau des instructions détaillées relatives à l’hygiène buccodentaire à suivre et est sensibilisé au suivi continu. Si nécessaire, en fonction du suivi parodontal, la fréquence des séances est augmentée par rapport à ce qui avait été précédemment établi. Avec une gestion régulière du biofilm, les résultats implantologiques obtenus restent stables au fil des ans, y compris après la guérison d’une parodontite, d’une mucite ou d’une péri-implantite.^{[33, 39]}

Pas d’implantologie sans parodontologie (« No Implantology without Periodontology » - NIWOP)

Pour une intervention réussie, il est important d’adopter une méthode de prophylaxie à long terme après la pose de l'implant. Ainsi, un dépistage parodontal et péri-implantaire doit être réalisé à intervalles réguliers et associé à des conseils personnalisés pour la réduction des risques et l’hygiène buccodentaire et à un nettoyage professionnel du biofilm dans la mesure du possible pour chaque patient.

Cette méthode de travail prophylactique doit idéalement se mettre en place bien avant chaque restauration, afin d'éviter le développement d'une parodontite. Elle est impérative si la pose d’un implant est planifiée ou a déjà été effectuée. S’ils sont satisfaits de leur traitement, les patients seront moins réticents à subir des contrôles et des nettoyages dans un cabinet ou une clinique auquel/à laquelle ils font confiance.

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