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implantología, cirugía

Tecnologías de última generación para el manejo periodontal y perimplantar en paciente adulto mayor

14.07.2025

El Profesor José Carlos Rosas, autor del libro “Cirugía piezoeléctrica. Generalidades y aplicaciones clínicas”, muestra en este caso clínico cómo los últimos avances tecnológicos facilitan la rehabilitación oral de un paciente sistémicamente comprometido.

*Publicado originalmente en Dental Tribune Latin America.

Figura 1. Las diferentes calidades óseas de esta clasificación permiten conocer el pronóstico para cada tipo de hueso con ayuda de la colorimetría. Rojo: no recomendado. Ambar: cuidado. Verde: Recomendado. (Fotos: José Carlos Rosas)

Resumen

El presente artículo muestra el caso de un paciente de sexo masculino de 82 años de edad que acude a consulta para una rehabilitación integral. En la evaluación clínica se le diagnostica enfermedad periodontal en el maxilar superior, en la anamnesis el paciente hace referencia de haber perdido las piezas inferiores por enfermedad periodontal, a nivel sistémico refiere padecer de diabetes por más de quince años; asma desde que era niño y utilizar inhaladores de corticoides tres veces al día; fue diagnosticado con cáncer de próstata diez años antes y recibió tratamiento quirúrgico acompañado de orquiectomía, hormonoterapia y radioterapia, a la fecha fue dado de alta; también hace referencia a haber sido diagnosticado con enfermedad de la glándula tiroides y recibe tratamiento con hormonas de suplemento; finalmente, indica sufrir de gastritis crónica hace más de quince años y consume antiácidos de manera diaria desde entonces. El paciente pasa por un tratamiento periodontal para el maxilar superior y se procede a realizar la evaluación del reborde mandibular para la colocación de los implantes dentales en la mandíbula con la posterior rehabilitación con una prótesis fija híbrida.

Introducción

La expectativa de los pacientes ha cambiado mucho a lo largo de los años, considerando que la mejora de la calidad de vida del paciente, eficacia y eficiencia masticatoria juegan un papel importante en lo que ahora se llama éxito de la rehabilitación¹. Las rehabilitaciones sobre implantes en pacientes adultos mayores que presentan trastornos sistémicos son posibles siempre y cuando estos trastornos sean adecuadamente controlados y utilicemos tecnologías adecuadas². El objetivo de este caso clínico es mostrar como las tecnologías de última generación favorecen a la rehabilitación de un paciente de edad avanzada que presenta condiciones sistémicas desfavorables.

Existen múltiples variable que influyen en el resultado final de la oseointegración, que actúan de manera directa en la estabilidad de los implantes dentales. La estabilidad de los implantes dentales (ID) fue definida por Meredith y cols. en 1986 como la ausencia de movimiento de dicho implante tras su inserción quirúrgica, así como la resistencia y rigidez de la unión entre el hueso y el implante antes que se produzca la completa oseointegración, y una vez sometido el implante a carga oclusal^3-4. Existen cuatro tipos de estabilidad: la primaria, también llamada estabilidad mecánica que se logra al momento de la colocación de los implantes dentales; la secundaria, denominada estabilidad biológica, donde se produce un remodelado óseo osteoclástico que finaliza con la producción de la matriz ósea por los osteoblastos y mineralización de esta matriz; la estabilidad terciaria, se da en el primero momento de carga de los implantes al instalar la prótesis y no dura mucho tiempo, y, finalmente, la estabilidad cuaternaria, que se da durante toda la vida del paciente y está influenciada por el tiempo y la aparición de nuevas enfermedades y condiciones que podrían afectar la estabilidad. Por este motivo, es importante contar con tecnologías que nos permitan medir la estabilidad de los implantes dentales en todas sus etapas, como por ejemplo la frecuencia de resonancia y el análisis del torque de inserción de los implantes dentales.

La calidad ósea es una de las variables más importantes que influye de manera directa en la estabilidad de los ID y es importante medir el grado de trabamiento de los implantes dentales en cada tipo de hueso. En 2022, Rosas y cols.^5-7 presentan una modificación de la clasificación de calidad ósea de Lekholm y Zarb donde se considera la microestructura del patrón trabecular, el tamaño de los espacios medulares, los huesos regenerados y los huesos con patología:

Hueso Tipo I: hueso predominantemente cortical que rodea al hueso esponjoso de escasa cantidad con trabéculas nítidas y visibles en toda la imagen y presencia de espacios medulares pequeños y visibles^8-10.

Hueso Tipo II: se subdivide en tres tipos:

Hueso Tipo II-A: hueso cortical grueso que rodea al hueso esponjoso de cantidad abundante con trabéculas nítidas en toda la imagen y presencia de espacios medulares pequeños y visibles^5-10.

Hueso Tipo II-B: hueso cortical grueso que rodea al hueso esponjoso de cantidad abundante con predominio de trabéculas difusas en el hueso medio y basal y presencia predominante de espacios medulares amplios y visibles. Esta calidad ósea es de alto riesgo por ser literalmente un hueco^5-10.

Hueso Tipo II-C: hueso cortical grueso que rodea al hueso esponjoso de cantidad abundante con predominio de trabéculas muy gruesas y nítidas en la basal, con presencia de espacios medulares pequeños y visibles. El tercio superior es parecido al II-B^5-10.

Hueso Tipo III: se subdivide en dos tipos:

Hueso Tipo III-A: hueso cortical delgado que rodea al hueso esponjoso de cantidad abundante con trabéculas nítidas en toda la imagen y presencia de espacios medulares pequeños y visibles.

Hueso Tipo III-B: hueso cortical delgado que rodea al hueso esponjoso de cantidad abundante con predominio de trabéculas difusas y presencia de espacios medulares difusos.

Hueso Tipo IV: es un hueso fantasma, se caracteriza por tener un hueso cortical difuso que rodea al hueso esponjoso de cantidad abundante con predominio de trabéculas difusas y presencia de espacios medulares difusos.

Hueso Tipo V: corresponde a un hueso regenerado, es posible ver el material de regeneración en la zona trabecular y los espacios medulares son pequeños.

Hueso Tipo VI: es un hueso con patología, existen trabéculas difusas acompañado de imágenes de desmineralización ósea con espacios medulares variables^5-10 (Figura 1).

El primer componente que interactúa con el hueso es la superficie del implante y la incorporación de texturas y sustancias activas mejoran la estabilidad secundaria del implante dental. La rehabilitación dental con prótesis convencionales puede verse también obstaculizada en el tiempo por la calidad ósea y las condiciones sistémicas como por los efectos adversos de la radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia. En estos pacientes, los procedimientos quirúrgicos realizados mediante tecnologías piezoeléctricas tienen la capacidad de remodelar el hueso con un menor riesgo de daño los tejidos blandos⁶. Dentro del proceso quirúrgico, la macrogeometría, microgeometría, nanotecnología y técnica de fresado según el grado de compresión ósea⁷, modifican significativamente la reabsorción y aposición ósea y, por lo tanto, debe ser medido.

Caso clínico

Paciente de ochenta y dos años de edad, de sexo masculino, acudió a la consulta odontológica refiriendo la necesidad de una prótesis inferior y malestar con la prótesis fija superior maxilar. El paciente refirió que le diagnosticaron diabetes mellitus tipo 2 hace 15 años. Refirió también haber tenido carcinoma de próstata y haber recibido radioterapia, hormonoterapia y orquiectomía. La última dosis de radioterapia la había recibido hace 72 meses y fue de 78 Gy en total. El paciente tenía un ASA2 según la clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA)^8,9. Asímismo, autorizó la recolección de la información y el uso de fotografías para su publicación con la firma de un consentimiento informado. En la evaluación intraoral, se observó coronas metal cerámicas tipo veneer en las piezas superiores con mala adaptación, acúmulo de placa bacteriana y edentulismo mandibular. Se inició el tratamiento con la motivación e instrucción de higiene oral, se procedió con la eliminación de las bolsas periodontales mediante raspado y alisado radicular. Estabilizada la salud periodontal, se realizó el alargamiento de las coronas clínicas. La gingivectomía se realizó con el electrobisturí (Servotome, Acteon), mientras que para el remodelado óseo se utilizaron los insertos P2LD del piezoeléctrico (Piezomed, W&H) (Figura 2).

Figura 2. Recontorneo gingival y alargamiento de corona clínica mínimamente invasiva mediante cirugía piezoeléctrica, donde se remodela el hueso sin elevar grandes colgajos (a). Se utilizaron los insertos de piezoeléctrico P2LD de W&H (b).

Se procedió con la confección de la placa base y los rodetes de cera previa estabilización oclusal mediante un encerado de diagnóstico y planificación. Se confeccionó la guía quirúrgica bien adaptada y en oclusión para corroborar la ubicación tridimensional de los implantes. El paciente acudió a la consulta con una tomografía computarizada volumétrica previa a la confección de la prótesis inferior, en donde se realizaron los cortes tomográficos teniendo en cuenta los reparos anatómicos. Se evaluó la calidad ósea y se planificó la colocación de cinco implantes en posiciones A, B, C, D y E, con la eliminación previa de estructura ósea debido al escaso ancho que ésta presentó y que dificultaría la preparación e instalación de los implantes (Figura 3).

Figura 3. Evaluación de la calidad ósea del paciente según la clasificación de Lenkholm y Zarb modificada por Rosas y cols. donde se observa el hueso tipo II-A y II-C en el paciente.

El procedimiento quirúrgico se inició con la asepsia y antisepsia del campo operatorio y del paciente. A continuación, se colocó anestesia infiltrativa a nivel de la proyección de salida de los agujeros mentonianos, se procedió con la incisión y decolado. Se realizó la delimitación y regularización del reborde óseo mediante el inserto aserrado B7 y el subsiguiente remodelado del reborde crestal mediante el inserto plano diamantado S1 del piezoeléctrico Piezomed (W&H) (Figuras 4 y 5).

Figura 4. Remodelado óseo mínimamente traumático realizado con tecnología piezoeléctrica.

Figura 5. Insertos de corte y desgaste que se utilizan con tecnología piezoeléctrica.

Se realizó la preparación del lecho periimplantar según el protocolo del fabricante (Unitite, S.I.N.). La secuencia de preparación de los implantes implicó la primera preparación del implante en posición C, en concordancia con la línea media del paciente, y que nos sirvió de guía para la preparación de los demás lechos quirúrgicos. Los siguientes lechos quirúrgicos preparados fueron los distales (Posición A y E); dicha preparación fue orientada hacia distal para mejorar la distancia antero-posterior y reducir así el efecto de palanca distal; finalizando con los de posición B y D. Se colocó la guía quirúrgica para revisar la emergencia en relación a la superficie oclusal de los dientes. La secuencia de fresado del fabricante (UNITITE, S.I.N.) es fresado intermedio, en donde el diámetro de la fresa final es 0.20 mm menor al diámetro del implante. El fresado intermedio reduce la cantidad de microfisuras a nivel de las roscas del implante, y favorece la neoformación ósea a nivel de las cámaras de cicatrización. Procedimos con la colocación de los implantes de 3.5 mm de diámetro y 10 mm de longitud (UNITITE, S.I.N.) (Figura 6).

Figura 6. Colocación de implantes dentales con superficie activada.

La estabilidad primaria de los implantes dentales fue medida con el torquímetro digital en Ncm mediante la curva progresiva de inserción del implante dental (Implantmed; W&H Ostell) y también por medio del análisis de frecuencia en ISQ, los cuales nos permitieron verificar el grado de trabamiento mecánico inicial (Figuras 7 y 8).

Figura 7. Evaluación de la curva de torque de inserción progresiva de los implantes, dentales donde se mide la estabilidad primaria en Ncm. Aquí se puede analizar el recorrido en Ncm desde el primero contacto del implante con el hueso hasta su ubicación final, el inicio de la curva con una trayectoria horizontal o ascendente, un torque máximo y una curva final que puede seguir siendo ascendente, horizontal o descendente, finalizando en el torque final de la curva.

Figura 8. Análisis de la estabilidad primaria mediante la frecuencia de resonancia medido en ISQ, donde se observa la escala de medición de baja, mediana y alta estabilidad al momento de la colocación del implante dental.

La medición de la Estabilidad Secundaria - Curva de la Oseointegración fue medida de manera semanal desde el momento de instalación de los implantes, y en la 1ra, 2da, 3ra, 6ta, 8va, 13ra y 17ma semana (Figura 9).

Figura 9. Análisis de la estabilidad secundaria, específicamente de la curva de la oseointegración, donde se observa que el pico más bajo se produce entre la 2da y 3ra semana para luego incrementar la estabilidad y lograr valores rehabilitables mayores a 70 ISQ en la semana 8 (dos meses). Posterior a esto, la mineralización ósea se mantiene constante en el tiempo.

La segunda fase quirúrgica y colocación de pilares intermedios fue realizada en la semana 18, siguiendo la recomendación del fabricante con un torque de 20 Ncm. Se realizó la impresión del maxilar superior y la transferencia de los implantes del maxilar inferior. Una vez corroborado el asentamiento de ambas estructuras en boca se envió al laboratorio para el enfilado de la estructura inferior. Finalizada la prótesis fue instalada en el paciente (Figura 10).

Figura 10. Rehabilitación final: toma de impresión mediante la técnica de la guía multifuncional.

Discusión

La rehabilitación con implantes en pacientes con problemas de salud sistémicos es posible cuando utilizamos tecnologías que nos permiten controlar las variables que afectan el remodelado óseo¹⁰. La rehabilitación de la función oral mediante implantes dentales en pacientes con radioterapia puede utilizarse como un enfoque terapéutico eficaz, produciendo en el paciente satisfacción estética y funcional¹¹. El uso de una prótesis fija implanto-soportada retenida fue mucho más satisfactoria en comparación con la prótesis total removible que portaba el paciente, aumentando el confort y eficacia masticatoria, tal como lo menciona Emami et al¹².

El éxito de la colocación de implantes está asociado con el control sistémico del paciente, puesto que un control metabólico deficiente se puede asociar con un mayor riesgo de periimplantitis. El paciente debe ser consciente que se requiere un estricto régimen de higiene oral, complementado con visitas de mantenimiento profesional, para el éxito de los implantes a largo plazo¹³. El recontorneo gingival del maxilar superior con el electrocauterio produjo una incisión rápida, un menor tiempo de cicatrización, disminución del sangrado y menor dolor post-operatorio; siendo éste un método seguro y efectivo para realizar incisiones quirúrgicas¹⁴. De igual forma, la cirugía piezoeléctrica fue efectiva para reducir el dolor, la inflamación y el post-operatorio¹⁵. Dentro de los factores determinantes en el tratamiento del presente caso clínico podemos destacar el uso de nanotecnología que está compuesta de materiales nanodimensionados que oscilan entre 1 y 100 nm¹⁶; en el caso de nuestro paciente, la nanoactivación está dada por el recubrimiento con hidroxiapatita de 20 nm de espesor en la superficie del implante, que confiere un aumento de las propiedades mecánicas del hueso en la interfaz con el implante y la cámara de cicatrización, aumentando marcadores osteogénicos importantes como la fosfatasa alcalina y osteocalcina, y disminuyendo la inflamación¹⁷. Otro factor que implica el éxito del tratamiento con implantes es la técnica de fresado: un subfresado implica la formación de microfisuras a nivel de los vértices de las roscas, produciendo así una mayor remodelación ósea; el fresado intermedio favorece en la disminución de las microfisuras, generando un mayor coágulo en las cámaras de cicatrización, favoreciendo a una maduración ósea más rápida¹⁸. Esto fue expresado mediante la medición de los valores ISQ, donde a partir de la tercera semana la estabilidad fue en aumento y se mantuvo así hasta la carga de los implantes en la semana 18. La escala ISQ nos ayudó a determinar de forma objetiva la estabilidad del implante, también permitió evaluar el progreso de la oseointegración a lo largo del tiempo mediante un procedimiento no invasivo de manera rápida y precisa¹⁹.

Conclusiones

El éxito de la rehabilitación sobre implantes en pacientes con trastornos metabólicos es posible cuando estos trastornos están controlados y cuando utilizamos tecnología de vanguardia. Asímismo, los pacientes con tratamientos de radiación pueden ser rehabilitados con implantes dentales para mejorar su confort y eficacia masticatoria.

José Carlos Rosas Díaz

El Dr. José Carlos Rosas Díaz, Ex-Director de la Escuela de Estomatología de la Universidad Privada San Juan Bautista (UPSJB) de Lima, Perú, tiene Maestría en Estomatología y es Investigador de la UPSJB. Es Especialista en Rehabilitación Oral Integral, Especialista en Implantología Oral Integral, y Especialista en Periodoncia e Implantes. Autor del libro “Cirugía piezoeléctrica. Generalidades y aplicaciones clínicas”.

Primera publicación:
Dental Tribune Latin America

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