Extracția dentară atraumatică

Publicat inițial în Dental Tribune America Latină

Capitolul opt al cărții „Piezochirurgia: principii generale și aplicații clinice” („Cirugía piezoeléctrica. Generalidades y aplicaciones clínicas”) subliniază importanța crescândă a extracțiilor dentare atraumatice. Această tehnică a devenit extrem de importantă, odată cu adoptarea pe scară largă a tratamentelor cu implanturi dentare, care sunt condiționate de pregătirea adecvată a osului alveolar, în vederea restaurării protetice ulterioare.

Autorii prezintă etapele clinice implicate în efectuarea extracției dentare atraumatice, cu ajutorul procedurilor de piezochirurgie. Această tehnică simplifică procedura și oferă rezultate superioare, comparativ cu metodele convenționale.

Extracția dentară este, în general, o procedură chirurgicală uzuală, efectuată în mod obișnuit de majoritatea medicilor stomatologi. Cu toate acestea, odată cu apariția implanturilor dentare, gestionarea cu un plus de meticulozitate a țesuturilor dure și moi în timpul extracției a devenit tot mai necesară.^1,2

După extracție, apar modificări dimensionale semnificative în structurile rămase, datorită resorbției osoase crestale, orizontale și verticale. Aceste modificări coincid cu înlocuirea progresivă a alveolei goale cu țesut de granulație, țesut conjunctiv, os provizoriu și, în cele din urmă, os lamelar matur.^2,3

Pierderea osoasă pe orizontală, postextracțional, afectează aproximativ 30% din masa palatină și 10% din cea linguală.³ Conform studiilor, până la 50% din masa osoasă palatinală se poate pierde în primul an.⁴ Aceste modificări dimensionale corespund unor reduceri cuprinse între 2,6 mm și 4,5 mm în lățime și între 0,4 mm și 3,9 mm în înălțime la nivel crestal.⁵

Afecțiunile preexistente, cum ar fi osul palatinal subțire (< 1 mm), pot agrava și mai mult această situație, ducând la o pierdere osoasă post-extracție de până la 1,17 mm în înălțime și 2,67 mm în lățime. În schimb, o grosime palatinală mai mare (> 1 mm) prezintă o resorbție semnificativ mai mică, cu pierderi de circa 0,5 mm în înălțime și 1,17 mm în lățime.⁶ În plus, s-a raportat o resorbție crestală mai mare după extracții multiple, comparativ cu extracțiile monodentare.⁶

Extracția dentară atraumatică se referă la îndepărtarea delicată a dintelui, cu scopul minimizării traumelor iatrogene asociate, în mod obișnuit, cu metodele convenționale de extracție. Această abordare conservă atât țesuturile moi, cât și cele dure, favorizând o răspuns biologic îmbunătățit în vederea formării osului și umplerii alveolei, reducând riscul de infecție postoperatorie, menținând conturul natural al țesutului gingival, îmbunătățind rezultatul estetic al restaurării finale și oferind un mediu mai favorabil pentru inserarea imediată a implantului sau conservarea crestei alveolare.⁷

În măsura în care este posibil, extracțiile dentare atraumatice sunt efectuate prin tehnici fără lambou, favorizând astfel regenerarea optimă a osului, prin prevenirea invaginației țesuturilor moi și reducerea recesiunii gingivale postoperatorii. Abordările chirurgicale fără lambou au fost introduse datorită avantajelor biologice potențiale, cum sunt vindecarea accelerată și, cel mai important, reducerea resorbției osoase asociate cu pierderea perfuziei gingivale, atunci când țesuturile moi sunt detașate de osul subiacent.⁹

Există numeroase rapoarte concordante, care susțin că integritatea plăcii osoase palatinale este un factor determinant pentru obținerea unui rezultat estetic favorabil, în special în regiunea anterioară. ^7,10-12

Tehnicile tradiționale de extracție îndepărtează dintele utilizând mișcări de rotație și tracțiune puternice, provocând astfel sfâșierea fibrelor Sharpey din fasciculul osos. Această rupere agresivă a ligamentului parodontal și a fibrelor asociate are ca rezultat un traumatism necontrolat în alveola, ducând la o colapsare mai pronunțată a rețelei vasculare și la resorbția ulterioară în zona afectată.¹³ În schimb, tehnica piezoelectrică atraumatică permite poziționarea precisă a anselor la nivelul sulcusului gingival. Aceste instrumente avansează între suprafața rădăcinii și pereții alveolei până la o adâncime de 10 mm, facilitând secționarea selectivă doar a fibrelor aflate în zona apicală. Această abordare permite extracția delicată și conservarea zonei crestale, reducând astfel semnificativ riscul de resorbție osoasă.¹⁴

Pe lângă avantajele bine documentate privind realizarea de incizii precise, piezochirurgia îmbunătățește vizibilitatea medicului, mai ales atunci când se lucrează în apropierea structurilor anatomice importante (cum sunt fasciculele vasculare sau neuronale) și/sau a dinților adiacenți care prezintă compromiterea osului proximal.¹⁵ Îmbunătățirea controlului contribuie la prevenirea complicațiilor iatrogene.
^16,17În plus, această tehnică necesită presiune minimă, reducând astfel generarea de căldură la locul intervenției chirurgicale.¹⁸ Îndepărtarea osului din jurul dintelui este minim invazivă și multidirecțională, un avantaj distinct față de tehnicile convenționale, care necesită aplicarea unor forțe variabile și unidirecționale.¹¹

Pentru planificarea unei extracții atraumatice, este esențial să se ia în considerare criteriile anatomice cheie, cum sunt lungimea radiculară, numărul de rădăcini și complexitatea morfologică a acestora, precum și prezența resturilor coronare, tratamentele endodontice anterioare sau anchiloza. În astfel de cazuri, este important să se sublinieze faptul că aparatele piezoelectrice oferă o gamă largă de moduri de inserții, care pot fi selectate pentru a se potrivi morfologiei specifice și configurației în spațiu a structurii radiculare.¹⁴

Figura 1: Rest de dinte cu o singură rădăcină, cu distrucție coronară extinsă și fractură subcrestală.

Figura 2: Incizie intrasulculară în jurul întregului dinte.

Figura 3: Proiectarea odontosecțiunii mesiodistale folosind, fie o ansă de tăiere, fie o freză de tăiere cu mandrină lungă.

Figura 4: Inițierea odontosecționării cu ajutorul unei anse rotative.

Figura 5: Finalizarea odontosecționării cu ajutorul unei anse piezoelectrice (B1 de la W&H).

Figura 6: Fracturarea restului radicular în două segmente: vestibular și palatal.

Figura 7: Debridarea fragmentului palatal realizată cu periotomul piezoelectric (EX1 de la W&H). Acest fragment este vizat în mod specific datorită grosimii tipic mai mari a plăcii osoase palatine.

Figura 8: Dislocarea fragmentului palatal.

Figura 9: Avulsia fragmentului palatal

Figura 10: Debridarea fragmentului radicular vestibular. Dacă imaginile tomografice arată că acesta este foarte subțire, se recomandă evitarea utilizării periotomului sau a instrumentelor de tăiere direct pe fața vestibulară; în schimb, accesul trebuie realizat prin marginile interne ale rădăcinii adiacente.

Figura 11: Dislocarea fragmentului vestibular în partea palatală a alveolei.

După finalizarea extracției dentare atraumatice, se va efectua fie conservarea crestei alveolare, fie inserarea imediată a implantului cu regenerare concomitentă, în conformitate cu indicațiile fiecărui caz în parte.

Figura 12: Finalizarea extracției dentare atraumatice cu conservarea plăcilor osoase și a crestei alveolare.