Piezochirurgie: extracția simplificată a molarilor de minte

Publicat inițial în Dental Tribune Latin America

Extracția molarului de minte este una dintre cele mai frecvente proceduri chirurgicale efectuate în stomatologie. La fel ca în cazul majorității intervențiilor chirurgicale oro-dentare, aceasta necesită o evaluare clinică și radiologică amănunțită, pentru a elabora un plan de tratament optim, reducând astfel și/sau evitând complicațiile sau leziunile postoperatorii.¹

Tehnologia piezoelectrică facilitează extracția molarului de minte, eliminând necesitatea utilizării dăltițelor sau a instrumentelor rotative în timpul osteotomiei care asigură accesul chirurgical la molarul de minte. Acest articol prezintă fiecare etapă necesară a procedurii.

Complexitatea procedurii poate varia în funcție de localizarea dintelui, adâncimea acestuia, unghiul de înclinare și densitatea osului înconjurător.² Una dintre etapele cele mai importante și decisive ale extracției este osteotomia efectuată înainte de și concomitent cu accesul chirurgical la dinte, pentru care pot fi utilizate diverse instrumente, cum sunt dăltițele, ciocanele sau alte instrumente rotative specifice.³

Aceste instrumente pot fi extrem de invazive, prezentând un risc de lezionare a țesuturilor moi și dure, și putând provoca reacții inflamatorii semnificative. Simptomele postoperatorii includ adesea durere, umflături și o deschidere limitată a gurii, datorită spasmelor musculare cauzate de manipularea maxilarului.⁴

Înainte de a trece la extracția molarilor de minte, este necesară efectuarea unei evaluări complete, care să includă diagnostic precis, indicații clare, contraindicații și riscurile asociate tehnicii alese.^5,6

Indicația principală pentru extracția molarilor de minte este prezența unei patologii asociate direct cu dintele, cum ar fi cariile ireversibile, fracturile, chisturile, tumorile sau, în unele cazuri, pericoronita netratabilă. Extracția poate fi indicată și din cauza leziunilor care afectează dinții adiacenți – cum ar fi leziunile carioase proximale, resorbțiile radiculare sau boala parodontală activă. În plus, molarii de minte pot fi îndepărtați dacă reprezintă un obstacol în tratamentele ortodontice, protetice sau chirurgicale complexe planificate.⁷

Odată ce diagnosticul a fost confirmat, pentru stabilirea tehnicii de extracție a unui molar de minte, este necesar să se ia în considerare mai mulți factori:

Piesele de mână de mare viteză sunt utilizate frecvent pentru îndepărtarea țesutului dur din jurul molarilor de minte parțial sau complet incluși. Analizele morfologice au arătat că instrumentele rotative produc suprafețe osoase neregulate și osteonecroză marginală din cauza temperaturilor ridicate generate în timpul îndepărtării țesutului osos.⁸

În schimb, instrumentele piezoelectrice pot realiza tăieturi micrometrice, îndepărtând o cantitate minimă de țesut osos și reducând semnificativ riscul de termonecroză marginală, comparativ cu frezele convenționale.⁹ Mișcările micrometrice asigură o precizie sporită a tăierii și un control tactil mai bun, eliminând în același timp vibrațiile excesive asociate, de obicei, cu instrumentele rotative.¹⁰
 
Amplitudinea oscilației variază între 60 și 200 µm pe orizontală și între 20 și 60 µm pe verticală, fiind semnificativ mai mică decât cea a microferăstraielor oscilante, ceea ce permite realizarea unor osteotomii extrem de precise și sigure. În plus, vibrațiile ultrasonice generate de instrument fragmentează lichidul de irigare în particule foarte fine (un fenomen cunoscut sub numele de efect de cavitație), producând efect hemostatic și reducând, astfel, pierderea de sânge. Acest lucru asigură, de asemenea, o vedere clară și neobstrucționată a câmpului chirurgical.^11,12

În studiul realizat, Jian Q. et al.¹³ au raportat că, deși pacienții supuși intervențiilor chirurgicale cu tehnologie piezo au avut durate mai lungi ale operației, aceștia au prezentat inflamație postoperatorie redusă, ceea ce sugerează că piezochirurgia este o alternativă promițătoare pentru extracția molarilor de minte incluși. Rullo et al.¹⁴ au asociat, însă, duratele mai lungi ale intervențiilor chirurgicale, în special datorită acțiunii de tăiere mai lente și micrometrice a dispozitivului piezoelectric, cu o intensitate crescută a durerii postoperatorii.

Trebuie menționat că durerea postoperatorie, apărută în urma extracției molarului de minte, este influențată și de o serie de factori suplimentari, cum sunt: amploarea ridicării lamboului, obiceiurile de fumat, starea igienei orale, vârsta pacientului, nivelul de anxietate și antecedentele de pericoronarită.

Figura 1. Poziția molarului de minte: molarul de minte în poziție verticală (a). Molarul de minte în poziție mesioangulară (b). Molarul de minte în poziție orizontală (c).

Procedura începe cu administrarea unui bloc al nervului mandibular pentru a anestezia nervul alveolar inferior și ramurile sale. Ulterior, se planifică accesul chirurgical în funcție de poziția molarului de minte care urmează să fie extras. În scop didactic, va fi descrisă extracția molarului ilustrat în Figura 1 (c): se practică o incizie orizontală în zona retromolară, care se extinde distal până la al doilea molar. Aceasta este urmată de o incizie intrasulculară care continuă mezial, de-a lungul celui de-al doilea molar, și se completează cu o incizie verticală pe toată grosimea, care se extinde până la joncțiunea mucogingivală (Figura 2).

Figura 2. Schema inciziei pentru accesul la molarul de minte.

Figura 3. Ridicarea lamboului pe toată grosimea pentru a permite accesul la molarul de minte.

Figura 4. Delimitarea zonei de osteotomie cu ajutorul instrumentelor piezoelectrice drepte și/sau unghiulare, speciale pentru chirurgia osoasă (de exemplu, modelele B1, B2R sau B2L de la W&H), la nivel ocluzal. Vedere frontală (a). Vedere ocluzală (b).

Figura 5. Fractura și îndepărtarea fragmentului osos din segmentul ocluzal al coroanei.

Figura 6. Delimitarea și secționarea zonei de osteotomie, vestibular, cu ajutorul unei anse piezo cu vârf zimțat drept și/sau unghiular (de exemplu, B1, B2R sau B2L de la W&H).

Figura 7. Îndepărtarea fragmentului vestibular.

Figura 8. Secționarea dintelui cu ajutorul unei freze de mare viteză și/sau cu o ansă piezoelectric (de exemplu, B6 sau B7 de la W&H). Ulterior, spațiul pericoronal este lărgit cu ajutorul periotomului piezoelectric (EX1 sau EX2 de la W&H) pentru a facilita extracția dintelui.

Figura 9. Extracția porțiunii coronare a molarului de minte.

Figura 10. Tracțiunea în mezial a fragmentului dentar rămas, cu ajutorul elevatoarelor drepte.

Figura 11. Extracția fragmentului rezidual al rădăcinii molarului de minte.

Figura 12. Îndepărtarea țesutului pericoronal și examinarea alveolei post-extracție.

Figura 13. Repoziționarea lamboului și suturarea.