La mise en place de l'extraction dentaire atraumatique

Publié à l'origine dans Dental Tribune Latin America

Le chapitre huit de l'ouvrage « Cirugía piezoeléctrica. Generalidades y aplicaciones clínicas » souligne l'importance croissante de l'extraction dentaire atraumatique. Cette technique est devenue essentielle avec la généralisation de la pose d'implants dentaires, qui repose sur une préparation adéquate de l'os alvéolaire en vue de la restauration prothétique ultérieure.

Les auteurs décrivent les étapes cliniques nécessaires à la réalisation d'une extraction dentaire atraumatique à l'aide de la chirurgie piézoélectrique. Cette technique simplifie la procédure et offre des résultats supérieurs à ceux obtenus avec les méthodes conventionnelles.

L'extraction dentaire est une intervention chirurgicale couramment pratiquée par la plupart des praticiens dentaires. Cependant, avec l'avènement des implants dentaires, la nécessité d'une prise en charge minutieuse des tissus durs et mous lors de l'extraction est devenue de plus en plus évidente.^1,2

Post-extraction, significant dimensional changes occur in the remaining structures due to horizontal and vertical crestal bone resorption. These changes coincide with the progressive replacement of the empty socket by granulation tissue, connective tissue, provisional bone, and eventually, mature lamellar bone.^2,3

La perte osseuse horizontale post-extraction touche environ 30 % de la plaque buccale et 10 % de la plaque linguale.³ Des études indiquent que jusqu’à 50 % de la plaque buccale peut être perdue au cours de la première année. ⁴ Ces changements dimensionnels correspondent à des réductions allant de 2,6 mm à 4,5 mm en largeur et de 0,4 mm à 3,9 mm en hauteur au niveau crestal.⁵

Des conditions préexistantes, telles que des plaques osseuses buccales minces (< 1 mm), peuvent aggraver davantage cette situation, entraînant une perte osseuse post-extraction pouvant atteindre 1,17 mm en hauteur et 2,67 mm en largeur. À l'inverse, les plaques osseuses buccales épaisses (> 1 mm) présentent une résorption nettement moindre, avec des pertes d'environ 0,5 mm en hauteur et 1,17 mm en largeur.⁶ De plus, une résorption crestale plus importante a été rapportée après des extractions multiples par rapport aux extractions d'une seule dent.⁶

L'extraction dentaire atraumatique désigne le retrait minutieux d'une dent, visant à minimiser les traumatismes iatrogènes généralement associés aux méthodes d'extraction conventionnelles. Cette approche préserve à la fois les tissus mous et les tissus durs, favorisant ainsi une meilleure réponse biologique pour la formation osseuse et le comblement de l'alvéole, atténuant le risque d'infection postopératoire, préservant le contour naturel du tissu gingival, améliorant le résultat esthétique de la restauration finale et offrant un environnement plus propice à la pose immédiate d'un implant ou à la préservation de la crête alvéolaire. ⁷

Dans la mesure du possible, les extractions dentaires atraumatiques sont réalisées à l'aide de techniques sans lambeau, favorisant ainsi une régénération osseuse optimale en prévenant l'invagination des tissus mous et en réduisant la récession gingivale postopératoire. Les approches chirurgicales sans lambeau ont été introduites en raison de leurs avantages biologiques potentiels, tels que la cicatrisation accélérée et, surtout, la réduction de la résorption osseuse associée à la perte de perfusion gingivale lorsque les tissus mous sont détachés de l'os sous-jacent.⁸ Cette technique est particulièrement bien adaptée aux patients présentant un biotype gingival mince, chez lesquels elle aide à prévenir les complications esthétiques.⁹

De nombreux rapports consensuels s'accordent à dire que l'intégrité de la plaque osseuse buccale est le facteur déterminant pour un résultat esthétique satisfaisant, en particulier dans la région antérieure. ^7,10-12

Les techniques d'extraction traditionnelles consistent à retirer la dent à l'aide de mouvements de rotation et d'une forte traction, ce qui provoque la déchirure des fibres de Sharpey au niveau de l'os en faisceaux. Cette perturbation agressive du ligament parodontal et des fibres associées entraîne un traumatisme incontrôlé au sein de l’alvéole, conduisant à un effondrement plus prononcé du réseau vasculaire et à une résorption subséquente dans la zone affectée.¹³ En revanche, la technique piézoélectrique atraumatique permet un positionnement précis des instruments au niveau du sillon gingival. Ces instruments progressent entre la surface radiculaire et les parois de l'alvéole jusqu'à une profondeur de 10 mm, facilitant la section sélective des fibres les plus apicales uniquement. Cette approche permet une extraction en douceur et la préservation de la crête osseuse, réduisant ainsi considérablement le risque de résorption osseuse.¹⁴

Au-delà de ses avantages bien documentés en matière de précision et de propreté des incisions, la chirurgie piézoélectrique améliore la visibilité de l'opérateur, en particulier lorsqu'il travaille à proximité de structures anatomiques critiques (par exemple, des faisceaux vasculaires ou nerveux) et/ou de dents adjacentes présentant une altération de l'os proximal.¹⁵ Ce contrôle amélioré contribue à prévenir les complications iatrogènes. ^16,17 De plus, cette technique nécessite une pression minimale, ce qui réduit la production de chaleur au niveau du site chirurgical.¹⁸ L'ablation osseuse autour de la dent se caractérise par son caractère minimal et multidirectionnel, un avantage distinct par rapport aux techniques conventionnelles, qui appliquent des forces variables et unidirectionnelles.¹¹

Lors de la planification d'une extraction atraumatique, il est essentiel de prendre en compte des critères anatomiques clés tels que la longueur de la racine, le nombre de racines et la morphologie complexe de la racine, ainsi que la présence de restes coronaires, d'un traitement endodontique antérieur ou d'une ankylose. Dans de tels cas, il est important de souligner que les dispositifs piézoélectriques offrent une large gamme de modèles d'inserts, qui peuvent être sélectionnés pour s'adapter à la morphologie et à la configuration spatiale spécifiques de la structure radiculaire. ¹⁴

Figure 1 : Vestige dentaire monoradique présentant une destruction coronaire étendue et une fracture sous-crestale.

Figure 2 : Incision intrasulculaire tout autour de la dent.

Figure 3: Technique d'odontosection mésiodistale à l'aide d'une fraise à insert ou d'une fraise à tige longue.

Figure 4: Début de l'odontosection à l'aide d'un instrument rotatif.

Figure 5: Réalisation de l'odontosection à l'aide d'un instrument piézoélectrique (B1 de W&H).

Figure 6: Fracture du résidu radiculaire en deux segments : buccal et palatin.

Figure 7:Débridement du fragment palatin réalisé à l'aide d'un périotome piézoélectrique (EX1 de W&H). Ce fragment est spécifiquement ciblé en raison de l'épaisseur généralement plus importante de la plaque osseuse palatine.

Figure 8: Déplacement du fragment palatin.

Figure 9: Avulsion du fragment palatin

Figure 10: Débridement du fragment radiculaire buccal. Si l'imagerie tomographique révèle que celui-ci est très fin, il est recommandé d'éviter d'utiliser des périotomes ou des instruments de coupe directement sur la face buccale ; il convient plutôt d'accéder à la zone par les bords internes de la racine adjacente.

Figure 11: Déplacement du fragment buccal vers la face palatine de l'alvéole.

Une fois l'extraction dentaire atraumatique terminée, on procédera soit à la préservation de la crête alvéolaire, soit à la pose immédiate d'un implant accompagnée d'une régénération, selon les indications propres à chaque cas.

Figure 12: Réalisation d'une extraction dentaire atraumatique avec préservation des plaques osseuses et de la crête alvéolaire.