Una sterilizzazione efficace inizia sempre da una pre-disinfezione e da una pulizia eseguite correttamente

Il ricondizionamento dei dispositivi medici riutilizzabili rappresenta un’attività complessa e impegnativa, che richiede l’adesione a protocolli rigorosi e aggiornamenti costanti in linea con i più recenti progressi scientifici e tecnologici.

Secondo la norma europea EN 13060 relativa alle sterilizzatrici a vapore di piccole dimensioni (§3.35): “La presenza di un microrganismo vitale su un qualsiasi oggetto può essere espressa in termini di probabilità. Questa probabilità può essere ridotta a valori molto bassi, ma non può mai essere azzerata”.

Uno degli aspetti più critici, ma spesso sottovalutati per garantire la sterilità dello strumentario sono la fase di pre-disinfezione e pulizia. Queste hanno il compito di ridurre significativamente la carica microbica iniziale, avvicinando il processo alla cosiddetta "probabilità zero".

Durante la mia attività formativa presso numerosi studi odontoiatrici ho constatato che molte strutture faticano a gestire efficientemente alcune fasi chiave, in particolare quella della pre-disinfezione e della pulizia. Tale inefficienza deriva spesso da una scarsa consapevolezza della cruciale importanza di questi primi step. Nonostante le moderne sterilizzatrici di classe B sono oggi indispensabili per sterilizzare gli strumenti, non possono garantirne la sterilità senza una precedente pre-disinfezione e pulizia adeguata. L'inadeguatezza delle fasi preliminari può incrementare i rischi d'infortunio e/o contaminazione crociata, mettendo a rischio la salute dei pazienti e del personale dello studio.

Questo articolo vuole analizzare gli errori più diffusi durante il workflow del ricondizionamento, focalizzandosi sulle fasi di pre-disinfezione e pulizia offrendo soluzioni concrete per migliorare il protocollo dello studio, allineandolo agli standard ospedalieri. Ho inoltre riscontrato, e desidero sottolinearlo, una certa confusione nell’uso del termine "decontaminazione".

(ISO/DIS 11139:2017 / 3.27 bio-decontaminazione: rimozione e/o riduzione dei contaminanti biologici fino a un livello considerato accettabile)

Secondo la norma ISO 11139, “decontaminazione” significa “rimozione e/o riduzione dei contaminanti biologici fino a un livello accettabile”. Tuttavia, nella pratica quotidiana, il termine viene spesso confuso con le fasi di pre-pulizia, pulizia o con l’intero processo di ricondizionamento. Per evitare fraintendimenti, ogni fase del ciclo va chiaramente distinta: pre-disinfezione, pulizia, disinfezione, manutenzione, imballaggio, sterilizzazione e stoccaggio.

Ogni fase del processo ricopre un ruolo fondamentale nella riduzione della contaminazione microbica. Il termine "decontaminazione" non dovrebbe essere utilizzato come definizione generica per tutte le fasi. Un uso corretto e distinto della terminologia favorisce una maggiore comprensione, una corretta applicazione dei protocolli e una tracciabilità più precisa delle procedure.

Quando eseguire la pre-disinfezione?

Tutti gli strumenti, utilizzati e non, devono essere immersi immediatamente dopo il trattamento e, in caso di trattamenti prolungati, anche durante la procedura stessa (ad es. frese e lime). Questo previene l’essiccazione di sangue, saliva e residui organici, che altrimenti potrebbero compromettere l’efficacia della successiva fase di pulizia. Numerose linee guida raccomandano che le vaschette di decontaminazione siano presenti direttamente nella sala operativa.

Attenzione: nonostante i manipoli debbano seguire le stesse fasi del ricondizionamento, richiedono un trattamento specifico. Ad esempio, non possono essere immersi e puliti con ultrasuoni. In generale, questi strumenti sono più difficili da ricondizionare a causa del loro design unico.

Che tipo di disinfettante scegliere?

La disinfezione è definita come "un processo volto a inattivare microrganismi vitali fino a un livello precedentemente specificato come idoneo per un determinato scopo" (ISO/DIS 11139:2017-3.36).
Presentata in questi termini, la definizione risulta poco utile per aiutare odontoiatri e assistenti a individuare la soluzione disinfettante più adatta. L’obiettivo della fase iniziale è quello di raggiungere un livello intermedio di disinfezione. L’ampio spettro di efficacia atteso è illustrato nella figura 1.

Le schede tecniche dei disinfettanti indicano spesso diverse diluizioni e/o tempi di esposizione in base alla resistenza dei microrganismi, il che può generare confusione nell’utilizzatore e compromettere il raggiungimento del livello di disinfezione richiesto. Per evitare questo rischio, è consigliabile fare sempre riferimento alla massima concentrazione e al tempo di contatto più lungo indicati.

Nota: un disinfettante può definirsi “virucida completo” solo se è in grado di inattivare sia i virus incapsulati che quelli non incapsulati, i quali presentano livelli di resistenza differenti.
L’ideale è scegliere un disinfettante ad ampio spettro senza compromessi, con la minore diluizione possibile e il tempo di contatto più breve.
Una diluizione al 2% con un tempo di contatto di 15 minuti rappresenta un equilibrio razionale tra efficacia e praticità.

La scelta del disinfettante è spesso guidata dal prezzo, ma mai a scapito dell’efficacia attesa.
Il costo reale da considerare è quello per litro di soluzione pronta all’uso.
Ad esempio, una soluzione con diluizione al 2% è 50% più conveniente rispetto a una al 4%, anche se il prezzo iniziale del concentrato può sembrare più elevato.
In definitiva, si tratta di un costo inferiore a 1 € al litro, praticamente irrilevante se rapportato alla tutela della salute e sicurezza dello staff e dei pazienti.

Come preparare correttamente una soluzione disinfettante al 2%?

Anche se può sembrare un’operazione semplice, nella pratica clinica molti operatori commettono errori di calcolo nelle quantità di concentrato e acqua da miscelare.
Questo accade perché la concentrazione è espressa in percentuale: ad esempio, una diluizione al 2% equivale a 2 ml di concentrato ogni 100 ml di soluzione pronta all’uso.

Per semplificare: moltiplicare per 10 → 20 ml di concentrato per ogni litro (1.000 ml) di soluzione.
Per preparare una vaschetta di decontaminazione da 3 litri, occorrono 60 ml di concentrato (3 × 20 ml) con 2.940 ml di acqua (non 3.000 ml!).

Ogni quanto va sostituita la soluzione disinfettante?

Almeno una volta al giorno! Ogni mattina è necessario preparare una nuova soluzione disinfettante in una vaschetta di decontaminazione pulita, sanificata la sera precedente.
La soluzione va sostituita immediatamente anche nel corso della giornata se appare torbida o contaminata.
Considerata la criticità di questa fase, è essenziale garantire che la soluzione disinfettante rimanga pulita ed efficace per tutta la giornata.

Quali altri errori comuni è importante evitare?

Oltre alla scelta di un prodotto inadeguato o a un’errata preparazione della soluzione disinfettante (es. diluizione sbagliata), esistono altri errori ricorrenti che possono compromettere l’efficacia della pre-disinfezione ed esporre il personale a rischi biologici.

Qual è lo step successivo?

Al termine della fase di pre-disinfezione, è fondamentale eseguire un risciacquo abbondante con acqua corrente (dura) per rimuovere eventuali residui chimici, in particolare da strumenti cavi e cernierati. La presenza di residui chimici non rimossi può causare macchie irreversibili e danneggiare in modo permanente gli strumenti.

E … la fase di pulizia?

La fase di pulizia, che precede disinfezione e sterilizzazione, è cruciale. Una pulizia eseguita correttamente rappresenta le fondamenta dell’intero ciclo di ricondizionamento ed è essenziale per una sterilizzazione sicura ed efficace.
Come riportato nella maggior parte delle linee guida: “solo gli strumenti puliti possono essere sterilizzati.”

Prima della sterilizzazione, gli strumenti devono essere visivamente privi di residui organici, depositi minerali, detriti e macchie, poiché questi ostacolano la penetrazione del vapore e compromettono l’efficacia del ciclo. Una pulizia appropriata contribuisce quindi a ridurre la contaminazione microbica, avvicinandosi al concetto di “tolleranza zero”. Come illustrato dal Cerchio di Sinner, la pulizia si basa sull’interazione di quattro fattori: temperatura, tempo, azione chimica e azione meccanica.
Questi fattori agiscono in equilibrio variabile: se uno viene ridotto, è necessario compensare aumentando altri fattori (uno o più).

Concentriamoci sul fattore meccanico, che riveste un ruolo chiave in quanto genera attrito e pressione, indispensabili per rimuovere lo sporco dalle superfici e garantire il continuo rinnovo della soluzione detergente a contatto con lo strumento. In assenza di dispositivi dedicati, la pulizia manuale espone l’operatore al rischio di aerosol e infortuni. Inoltre, questo metodo è oggi considerato obsoleto da molte linee guida, in quanto meno efficace, difficilmente documentabile e non ripetibile in modo standardizzato.

Le tecnologie più moderne mettono a disposizione dispositivi automatici in grado di garantire risultati ripetibili e standardizzati.
L’utilizzo di un processo di pulizia validato, conforme alla norma EN ISO 15883-1/5, solleva il professionista da ogni responsabilità diretta legata alla fase di pulizia. L’operatore deve semplicemente premere il tasto d’avvio del ciclo!

I termodisinfettori includono una fase finale di risciacquo a 93 °C, che consente la termodisinfezione e una significativa ulteriore riduzione della carica microbica residua. È fondamentale sottolineare che questa disinfezione post-pulizia NON sostituisce la pre-disinfezione da eseguire "a bordo riunito" subito dopo il trattamento.
Infine, il TWD garantisce anche l’asciugatura completa interna ed esterna degli strumenti, rendendoli pronti per l’imbustamento e la sterilizzazione in autoclavi di classe B.

Conclusione

Alla luce degli errori più comuni evidenziati in questo documento, l’auspicio è che ogni lettore possa avere le "armi a disposizione" adatte per poter migliorare le proprie procedure quotidiane.
Dalla scelta consapevole di un disinfettante ad ampio spettro patogeno (virucida completo e micobattericida), alla corretta preparazione della soluzione disinfettante, ogni dettaglio della fase di pre-disinfezione incide sulla buonuscita dell'intero processo di ricondizionamento.
L’adozione di un processo di pulizia automatizzato e validato consente di elevare ulteriormente il livello delle prestazioni, avvicinandosi concretamente agli standard di eccellenza riconosciuti come "best practice".

Biografia

Christian Stempf ha lavorato ampiamente all'interno dell’industria dentale europea. È coinvolto nella prevenzione delle infezioni da 30 anni, con un focus sul ricondizionamento dei dispositivi medici riutilizzabili, in particolare sulla sterilizzazione e sulla progettazione delle sale di sterilizzazione. Ha acquisito una preziosa conoscenza pratica e un’ampia esperienza attraverso le sue attività quotidiane e i contatti con operatori sanitari ed esperti nel campo della prevenzione delle infezioni in tutto il mondo.
È membro del comitato europeo di normazione CEN-TC102 (partecipando a due gruppi di lavoro su sterilizzatrici a vapore e termodisinfettori) e ha co-sviluppato una sterilizzatrice di classe B di fascia alta.
Christian tiene seminari indipendenti per operatori sanitari e corsi completi per assistenti alla poltrona in tutto il mondo, promuovendo una cultura dell’igiene basata su protocolli validati e alta competenza.