W&H Bulgaria
Пиезохирургия: Опростено изваждане на трети молари
Първоначално публикувано в „Dental Tribune Latin America“
Изваждането на трети молари е една от най-често срещаните хирургични процедури в денталната медицина. Както при повечето орални хирургични интервенции, то изисква задълбочена клинична и рентгенологична оценка за изготвяне на оптимален лечебен план, което позволява да се намалят и/или избегнат следоперативни усложнения или увреждания.1
Сложността на процедурата може да варира в зависимост от местоположението, дълбочината, ъгъла на наклона на зъба и плътността на околната кост.² Една от най-критичните и решаващи стъпки при екстракцията е остеотомията, която се извършва преди и едновременно с осигуряването на хирургичен достъп до зъба, за което могат да се използват различни инструменти, като длета, чукчета или ротационни инструменти.3
Тези инструменти могат да бъдат силно инвазивни, което създава риск от увреждане на меките и твърдите тъкани и води до значителна възпалителна реакция. Постоперативните симптоми често включват болка, оток и ограничено отваряне на устата поради мускулен спазъм, причинен от манипулацията на челюстта.4
Преди да се пристъпи към отстраняването на третите молари, трябва да се извърши цялостна оценка, включваща точна диагноза, ясни индикации, противопоказания и рисковете, свързани с избраната техника.5,6
Основното показание за екстракция на трети молари е наличието на патология, пряко свързана със зъба, като например кариес, който не подлежи на възстановяване, фрактури, кисти, тумори или, в някои случаи, нелечим перикоронит. Екстракцията може да бъде показана и поради лезии, засягащи съседните зъби – като проксимални кариесни лезии, резорбция на корените или активно пародонтално заболяване. Освен това третите молари могат да бъдат отстранени, ако представляват пречка за планирани ортодонтски, протетични или сложни хирургични лечения.7
След като диагнозата бъде потвърдена, при планирането на техниката за екстракция на трети молар трябва да се вземат предвид няколко фактора:
- положението на зъба (вертикално, мезиоангуларно, дистоангуларно, хоризонтално или друго)
- дълбочина и степен на импакция
- препятствие при прореждането във връзка с втория молар
- морфология на корена (тъй като извивката на корена влияе върху траекторията на екстракцията)
- близост до канала на долния алвеоларен нерв
- всякакви съпътстващи патологии
- плътност на костта
- структурна цялост на съседния втори молар
Повишаващите наконечници често се използват за отстраняване на твърда тъкан около частично или напълно заседнали трети молари. Морфологичните анализи показват, че ротационните инструменти водят до неравномерни костни повърхности и краева остеонекроза поради високите температури, генерирани по време на отстраняването на кост.8
За разлика от тях, пиезо инструменти извършват микрометрични разрези, отстранявайки само минимално количество кост и значително намалявайки риска от маргинална термонекроза в сравнение с конвенционалните ротационни борчета.9 Микрометричните движения позволяват по-голяма прецизност на рязане и тактилен контрол, като елиминират прекомерните вибрации, типични за ротационните инструменти.10
Амплитудата на вибрациите варира от 60 до 200 µm по хоризонтала и от 20 до 60 µm по вертикала, което е значително по-ниско от това при осцилиращите микротриони, като по този начин се осигуряват високопрецизни и безопасни остеотомии. Освен това ултразвуковите вибрации, генерирани от инструмента, разбиват иригационната течност на много фини частици (феномен, известен като кавитационен ефект), което води до хемостатичен ефект и по този начин намалява кръвозагубата. Това осигурява ясен и незатруден изглед към хирургичното поле.11,12
Jian Q. et al. 13 съобщават, че въпреки че пациентите, подложени на пиезохирургия, са имали по-дълго време за хирургия, те са проявили намалено следоперативно възпаление, което предполага, че пиезохирургията е обещаваща алтернатива за екстракция на импактирани трети молари. Rullo et al.14 обаче свързват по-дългите хирургични процедури с повишена постоперативна болка, особено поради по-бавната, микрометрична режеща акция на пиезо апарата.
Трябва да се отбележи, че постоперативната болка след екстракция на трети молари зависи и от няколко други фактора, включително степента на повдигане на ламбото, пушене, състоянието на оралната хигиена, възрастта на пациента, нивата на тревожност и анамнеза за перикоронит.
Клинични приложения
Точното локализиране на третия молар е от съществено значение. В допълнение към клиничната оценка, за определяне на позицията на зъба, степента на импакция и близостта до съседни анатомични структури, изложени на риск (напр. долния алвеоларен нерв), с цел предотвратяване на ятрогенно увреждане, трябва да се използват рентгенологични методи като панорамна и периапикална томография, както и томографски техники като конусно-лъчева компютърна томография (CBCT) (Фигура 1).
Процедурата започва с прилагане на блокада на мандибуларния нерв за анестезиране на долния алвеоларен нерв и неговите разклонения. След това се планира хирургичният достъп в зависимост от положението на третия молар, който ще бъде изваден. За учебни цели ще бъде описано изваждането на молара, показан на фигура 1 (в):
прави се хоризонтален разрез в ретромоларната област, простиращ се дистално до втория молар. След това се прави интрасулкуларен разрез, продължаващ мезиално по втория молар, и се завършва с вертикален разрез с пълна дебелина, простиращ се до мукогингивалния преход (фигура 2).
коментара