W&H Bulgaria
Пиезохирургия: Опростена екстракция на трети молари
Първоначално публикувано в „Dental Tribune Latin America“
Екстракцията на трети молари е една от най-често срещаните хирургични процедури в денталната медицина. Както при повечето орални хирургични интервенции, тя изисква задълбочена клинична и рентгенологична оценка за изготвяне на оптимален лечебен план, което позволява намаляването и/или предотвратяването на следоперативни усложнения и увреждания.1
Сложността на процедурата може да варира в зависимост от позицията, дълбочината и ъгъла на ретинирания зъб, както и от плътността на околната кост.² Една от най-важните и решаващи стъпки при екстракция е остеотомията, която се извършва с цел осигуряване на хирургичен достъп до зъба. За тази цел могат да бъдат използвани различни инструменти, като длета, чукчета или ротационни инструменти.3
Тези инструменти могат да бъдат силно инвазивни, което създава риск от увреждане на меките и твърдите тъкани и води до значителна възпалителна реакция. Постоперативните симптоми често включват болка, оток и ограничено отваряне на устата поради мускулен спазъм, причинен от манипулацията на челюстта.4
Преди да се пристъпи към отстраняването на трети молари, е необходимо да се извърши цялостна оценка, включваща точна диагноза, ясни индикации, противопоказания и рисковете, свързани с избраната техника.5,6
Основното показание за екстракция на трети молари е наличието на патология, пряко свързана със зъба, като например невъзстановим кариес, фрактури, кисти, тумори или, в някои случаи, нелечим перикоронит. Екстракцията може да бъде показана и при наличие на лезии, засягащи съседните зъби, като проксимални кариозни лезии, резорбция на корените или активно пародонтално заболяване. Освен това третите молари могат да бъдат отстранени, ако представляват пречка за планирано ортодонтско, протетично или комплексно хирургично лечение.7
След като диагнозата бъде потвърдена, при планирането на техниката за екстракция на трети молари трябва да се вземат предвид няколко фактора:
- положението на зъба (вертикално, мезиоангуларно, дистоангуларно, хоризонтално или друго)
- дълбочина и степен на ретенция
- възпрепятствано пробиване, свързано с втория молар
- морфология на корените (тъй като кривината на корените влияе върху траекторията на екстракцията)
- близост до канала на долния алвеоларен нерв
- наличие на съпътстващи патологични изменения
- плътност на костта
- структурна цялост на съседния втори молар
Повишаващите наконечници обикновено се използват за отстраняване на твърди тъкани около частично или напълно ретинирани трети молари. Морфологичните анализи показват, че ротационните инструменти водят до образуването на неравни костни повърхности и маргинална остеонекроза вследствие на високите температури, генерирани по време на отстраняването на костта.8
За разлика от тях, пиезоинструментите извършват микрометрични разрези, като отстраняват минимално количество кост и значително намаляват риска от маргинална термонекроза в сравнение с конвенционалните ротационни борчета.9 Микрометричните движения осигуряват по-голяма прецизност при рязане и по-добър тактилен контрол, като същевременно елиминират прекомерните вибрации, характерни за ротационните инструменти.10
Амплитудата на вибрациите варира от 60 до 200 µm в хоризонтална посока и от 20 до 60 µm във вертикална посока, което е значително по-малко в сравнение с осцилиращите микротриони. По този начин се осигурява извършването на високопрецизни и безопасни остеотомии. Освен това ултразвуковите вибрации, генерирани от инструмента, разбиват иригационната течност на много фини частици (феномен, известен като кавитационен ефект), което води до хемостатичен ефект и по този начин намалява кръвозагубата. Това осигурява ясна и безпрепятствена видимост на хирургичното поле.11,12
Jian Q. и сътр. 13 съобщават, че въпреки по-дългото оперативно време при пациентите, подложени на пиезохирургия, те са показали по-слабо изразено следоперативно възпаление. Това предполага, че пиезохирургията е обещаваща алтернатива за екстракция на ретинирани трети молари. Rullo и сътр.14 обаче свързват по-продължителните хирургични интервенции с повишена следоперативна болка, главно поради по-бавното микрометрично режещо действие на пиезоапарата.
Трябва да се отбележи, че следоперативната болка след екстракция на трети молари зависи и от редица други фактори, включително степента на отпрепариране на ламбото, тютюнопушенето, състоянието на оралната хигиена, възрастта на пациента, нивото на тревожност и анамнеза за перикоронит.
Клинични приложения
Точното локализиране на третия молар е от съществено значение. В допълнение към клиничната оценка, трябва да се използват рентгенологични методи като панорамна и периапикална рентгенография, както и томографски техники като конусно-лъчева компютърна томография (CBCT), за да се определят позицията на зъба, степента на ретенция и близостта му до съседни анатомични структури, изложени на риск (напр. долния алвеоларен нерв), с цел предотвратяване на ятрогенни увреждания (Фигура 1).
Процедурата започва с прилагане на блокада на долния алвеоларен нерв и неговите разклонения. След това се планира хирургичният достъп в зависимост от положението на третия молар, който ще бъде изваден. За учебни цели ще бъде описана екстракцията на молара, показан на фигура 1 (в):
Извършва се хоризонтален разрез в ретромоларната област, простиращ се дистално от втория молар. След това се оформя интрасулкуларен разрез, продължаващ мезиално по втория молар, който завършва с вертикален разрез на пълна дебелина до мукогингивалния преход (фигура 2).
коментара